上消化道出血系指Treitz韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起出血。以嘔血、黑便以及由于大出血導致的一系列全身癥狀，以表情淡漠、頭昏、心悸、血壓下降、尿量減少為主要臨床表現。上消化道出血是內科的常見急危重癥，其最常見的病因是消化性潰瘍，其次依次為急慢性胃炎、食管胃底靜脈曲張破裂出血、胃癌出血、食管賁門粘膜撕裂、糜爛性胃炎等。
大黃味苦寒，《神農本草經》曰“大黃味苦寒。主下淤血，血閉”，現代《中藥學》將其歸于瀉下藥中。其實，大黃也是中藥治療上消化道出血的重要藥物之一，明代已有“用單味大黃水泛為丸，名將軍丸，治療吐血”的記載;清唐容川稱贊大黃“止血不留瘀，尤為妙藥”。臨床上用單味大黃治療急性上消化道出血的報道頗多，且均取得了顯著療效，現綜述如下。
一、上消化道出血的病因病機研究
祖國醫學認為：上消化道出血屬于中醫學“嘔血(吐血)”“便血”范疇。一般認為，本病病因主要有飲食不節、七情失調、跌仆傷胃、過勞或氣候等。魏氏等[1]認為上消化道出血的病機實質與“火熱”有關。傅氏等[2]對59例急性上消化道出血患者血液流變學、甲皺微循環各項指標進行檢測分析，結果提示其血粘度及紅細胞壓積增高，紅細胞電泳時間延長，甲皺微循環出現異形管襻增多、流速減慢、紅細胞積聚、滲出與出血等微循環異常改變，證實具有上消化道出血的“瘀血”病機。林氏等[3]總結歷代醫家對上消化出血的相關論述，結合自身臨床實踐，認為熱灼胃絡、血溢脈外是本病的首要病因，胃脘瘀血積于胃腸是主要病理產物，而心脾不足失其統血攝血則是失治誤治后病情進一步發展的必然轉歸。熱灼胃絡、血溢脈外的病因病機認識為上消化道出血期應用大黃提供了理論依據。
二、大黃的止血機制
大黃具有瀉下攻積，清熱瀉火，涼血解毒，逐瘀通經之妙。祖國醫學認為，離經之血即為淤血，《血證論》曰：“吐衄便漏，其血無不離經，……然既是離經之血，雖清血鮮血，亦是瘀血”，《醫碥》指出，瘀血停于體內“無復返于經之理，不去則留蓄為患，故不問人之虛實強弱，必去無疑。”從臨床上看，上消化道出血急性階段，血熱瘀滯為其基本病機特點，瘀血停于體內又可直接引起或間接誘發出血[4]，且上消化道出血的急性期往往都有較明顯的胃腑局部熱象，隨著疾病的進一步加劇，出血日久，氣隨血耗，才表現出氣隨著疾病的進一步加劇，出血日久，氣隨血耗，才表現出氣血虧虛的全身性證候，急性期應將局部證候放在首位，只有盡快地消除胃腑實熱，才能有效地制止出血，從而防止全身盡快地消除胃腑實熱，才能有效地制止出血，從而防止全身性氣血虧虛的進一步加劇[5]，因此，周氏[6]認為，血熱瘀滯為本病出血階段的基本病理，瀉火、涼血、行瘀為其基本治療大法，故宜用大黃止血，急則治其標。大黃具有緩瀉作用，主要是大黃內含有的蒽醌化合物成分可促進停積在胃腸道的瘀血排出，避免瘀血停積胃中直接引起或誘發出血[7]。
現代藥理研究證實，大黃具有多方面的止血作用。1、大黃止血的主要成分大黃酚能降低毛細血管通透性，減少潰瘍面滲出，改善血管脆性，縮短凝血時間，促進骨髓造血功能等;2、大黃內含大黃素，能使結腸中段、遠端平滑肌收縮，促使排便，祛除瘀血，以促使血液及淋巴循環，有利于血管平滑肌收縮而止血，大黃對上消化道的運動呈抑制效應，可減少出血部位的機械性損傷，亦有利于血小板在血管破裂處凝集而止血，所含Ca+等亦有加速血液凝固作用;3、大黃所含豐富的鞣質具有收斂止血作用[8];4、大黃止血的有效成分α-兒茶素、沒食子酸可促進血小板的黏附和聚集功能，利于血栓形成，且可降低抗凝血酶Ⅲ的黏附和聚集功能，沒食子酸還能增高α2-巨球蛋白含量，降低纖溶性，加速血液凝固。5、其止血作用還與興奮胃腸道局部血管B，以及抑制胃蛋白酶的作用有關B。[9-11]
三、臨床應用
任氏[12]用大黃粉0.5g口服，每日3次，輔以常規補液和維持電解質平衡，治療上消化道出血32例，顯效19例，有效12例，無效1例。陳氏[13]在補液、支持治療基礎上，以單味大黃粉口服，每日3次，每次3g，治療上消化道出血7例，平均用大黃粉12.25g，平均止血天數為1.25天。王氏[14]等以生大黃粉3g，每日服3-4次，治療上消化道出血42例，其中40例在2-4天內大便潛血轉陰，2例無效。周氏[6]等認為，大黃可作為治療急性上消化道出血的首選藥物，每次3-5g，每日4次，溫水調服，有效率達95%以上，止血時間平均32h-2.1天。
林氏[15]等將上消化道出血患者95例隨機分為兩組，基礎治療均相同，治療組口服生大黃粉，每次1-2g，每日3次;對照組予西咪替丁，結果治療組大便隱血試驗平均轉陰時間(3.84天)明顯短于對照組(6.89天)。李氏(16)在補液及常規治療基礎上治療上消化道出血84例，大黃粉首劑10g口服或胃管服藥，以后每次3g，3-4次/日。嘔血便血停止且連續化驗大便3次潛血陰性后，改為每次1g，一日3次，連用半月，顯效65例，有效19例，總有效率達100%。周氏[17]等報道，在治療原發病、補充血容量等處理的基礎上，以大黃粉5-7g，每4-6h口服或胃管注入，治療上消化道出血30例，顯效17例，有效12例，總有效率96%。吳氏[18]則應用大黃浸出液經胃鏡噴灑鏡下止血，總有效率達97.3%。廖氏[19]等發現，早期鼻飼生大黃粉能有效防治重型顱腦損傷后并發的上消化道出血。
目前，大黃用量多由醫者酌情使用，尚無統一標準。袁氏[20]認為采用單味大黃粉口服，劑量大多以每次0.5-6g，劑量過大，療效并無增加而只增加排便次數。林氏[21]等則認為可以根據服藥后大便次數調整大黃的給藥劑量，宜以每日大便3-5次為度。故臨床上其劑量當以患者體制強弱，病情輕重加以調整。
四、結語
綜上所述，大黃確是一味治療急性上消化道出血的良藥。不但對中醫辨證為熱盛型出血有效，從臨床觀察虛寒者也有效。且藥源豐富，價格低廉，值得進一步研究。然而雖然臨床報道雖多，但僅局限于單味藥物。單味大黃或復方的療效總結或僅與西藥作對照，大黃與其它中藥的療效對比，單味大黃與復方的療效對照卻報道較少。如何揚長避短，發揮中醫特色，是擺在廣大中醫藥工作者面前的一項長期艱巨的任務：
1、 雖然臨床大量報道證實了大黃在消化道出血中具有很好的治療作用，但是多是用于中小量出血的治療，在大量、重度上消化道出血的治療中應用尚不多，應加強探索。
2、 大黃尚有脘腹疼痛、惡心，嘔吐、皮疹[4]等副作用，而在上消化道出血治療中，腹痛、惡心、腸鳴音等均是觀察出血停否的重要指標，大黃的這些副作用嚴重干擾了這些臨床監護指標[22]。因此有效消除大黃的消化道副作用而不影響其止血功能，是提高療效的關鍵所在。
3、 藥物劑型需要進一步改進，還可利用現代科技的方法提取其止血的有效成分制成口服液或片劑等，則更方便于臨床使用[23]。
參 考 文 獻
[1]魏魯華等.急性上消化道出血“火熱”病機研究[J].浙江中醫藥結合雜志，1995，5(1)：10.
[2]傅志泉等.急性上消化道出血的瘀血病理研究[J].中國中醫急癥，1994，3(6)：254.
[3]林平等.上消化道出血病因病機認識與治療思路[J].河北中醫，1998，20(4)：211.
[4]周禎祥等.大黃治療上消化道出血的臨床研究概況[J].中國中西醫結合脾胃雜志，1994，2(2)：67.
[5]陳建.血寧沖劑治療上消化道出血的臨床觀察[J].中國中醫急癥，1993，2(3)：110.
[6]周禎祥等.急性上消化道出血屬氣血虧虛者能否應用大黃[J].中醫雜志，1994，35(1)：54.
[7]莫成榮等.大黃白及粉治療上消化道出血100例[J].中國中醫急癥，1994，3(5)：211-212.
