【摘要】 目的 探索血液透析濾過對慢性腎衰竭血液透析患者透析中高血壓的影響。方法 選取維持性血液透析患者70例，隨機分為兩組，分別行低通量血液透析和高通量血液透析濾過，觀察3個月，比較兩組患者透析中高血壓(在至少2/3透析治療 中，透析后收縮壓比透析前收縮壓升高超過10mmHg)的發生率。結果 經3個月觀察后血液透析組(HD組)35例患者中發現有6例患者符合透析中高血壓標準，發生率17%，血液透析濾過組(HDF組)35例患者中未發現有患 者符合透析中高血壓的診斷，兩組患者透析中高血壓的發生率差異有統計學意義(P<0.05)。結論 高通量血液透析濾過可以減少慢性腎衰竭患者透析中高血壓的發生率。

　　【關鍵詞】 血液透析濾過; 透析中高血壓

　　透析中高血壓是指透析中或透析結束時的血壓值超過透析開始時的血壓值[1]。透析中高血壓發生于達15%的長期透析病人，在老年人、干體重相對 較低、服用較多降壓藥物和血肌酐相對較低的透析病人中發生率更高。住院率的升高和生存率的下降與透析中高血壓獨立相關[2]。透析中高血壓的發病機制尚不 十分清楚，可能是多方面的，包括：亞臨床的容量超負荷、交感神經的過度激活、腎素-血管緊張素系統的激活、內皮細胞功能紊亂、藥物因素、透析液電解質濃 度、動脈硬化等。目前預防和治療透析中高血壓的措施有：仔細關注干體重、避免服用可被透析清除的抗高血壓藥物、限制使用高鈣透析液、達到透析過程中對鈉足 夠的清除、使用抑制腎素-血管緊張素系統及交感神經系統的藥物[3]。已有研究表明每日透析及夜間延長透析可以加強對血壓的控制及改善內皮細胞功能紊亂 [4,5]。但是還缺少高通量血液透析濾過對透析中高血壓影響的研究。本研究在排除容量、干體重、藥物、透析液及血電解質濃度、血肌酐濃度方面的干擾因素 的前提下，通過隨機對照研究的方法觀察高通量血液透析濾過對透析中高血壓的影響。

　　1 對象與方法

　　1.1 研究對象

　　選取2009年9月—2011年4月江蘇省南京市邁皋橋醫院血液凈化室維持性血液透析的尿毒癥患者70例，入選標準：(1)近期病情穩定，無其 他嚴重慢性疾病;(2)所服用的高血壓藥物不能被透析清除;(3)血肌酐值、干體重均無太大差異。原發病中高血壓腎病23例，糖尿病腎病15例，慢性腎炎 15例，多囊腎3例，病因不明14例。其中男42例，女28例，均每周透析3次，每次4h。將這些患者依隨機樣表隨機分為兩組：血液透析組 (hemodialysis,HD)和血液透析濾過組(hemodiafiltration,HDF)。

　　1.2 研究方法

　　HD組使用旭化成一次性聚砜膜透析器REXEED 15L[膜面積1.5m2，超濾系數11ml/(h·mmHg)],每周行血液透析3次，每次4h;HDF組使用東麗一次性聚砜膜透析器TS- 1.3S[膜面積1.3m2，超濾系數44ml/(h·mmHg)]，每周行2次血液透析(使用REXEED 15L)+1次血液透析濾過(使用TS-1.3S)。兩組患者血管通路均為動靜脈內瘺，均使用碳酸氫鹽透析液，透析液離子濃度均設為鈉離子濃度 138mmol/L、鉀離子2mmol/L、鈣離子1.5mmol/L，普通肝素抗凝，血流速200~300ml/h，透析液流速500ml/min，使 用東麗TR-8000系列血液透析機及在線血液透析濾過機。

　　1.3 觀察指標

　　每位患者均觀察3個月，記錄透析中高血壓(在至少2/3透析治療中，透析后收縮壓比透析前收縮壓升高超過10mmHg[3])的發生次數，每次透析超濾量及透后體重，入組前檢測血鈉、鈣、鉀濃度、血肌酐值，入組前的干體重，服用高血壓藥的名稱。

　　1.4 統計學分析

　　采用SPSS10.0統計軟件進行分析。各指標的測定結果均以均數±標準差表示，組間參數比較作t檢驗，率的比較用卡方檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

　　2 結果

　　2.1 基線資料比較

　　見表1。兩組患者在年齡、入組前干體重、透前肌酐值、入組前血電解質、每次透析平均超濾量均差異無顯著性(P>0.05)。兩組患者平均 透后體重與干體重均差異無顯著性(P>0.05)。70例患者中有10例服用氨氯地平控制血壓，有12例服用非洛地平緩釋片控制血壓，9例服用貝那 普利，其余39例未服任何降壓藥(氨氯地平、非洛地平及貝那普利均不能被透析清除)。表1 兩組患者基線資料比較

　　2.2 血液透析濾過對透析中高血壓的影響

　　經3個月觀察后HD組35例患者中發現有6例患者符合透析中高血壓標準，HDF組35例患者中未發現有患者符合透析中高血壓診斷，如表2所示， 根據四格表資料的χ2檢驗，計算χ2=4.56，P<0.05，差異有統計學意義， HD組透析中高血壓的發生率17%，與報道的15%相近[3]，HDF組中則無一例透析中高血壓發生，因此高通量血液透析濾過對透析中高血壓可能有積極影 響。表2 兩組患者透析中高血壓的發生率

　　3 討論

　　越來越多的研究發現內皮細胞功能紊亂可引起透析中高血壓，內皮細胞通過合成和分泌體液因子來影響透析中血壓的變化，如果內皮細胞功能紊亂，可引 起內皮細胞源性的血管調節因子一氧化氮和內皮素1之間的失平衡，導致透析中高血壓。研究發現透析中高血壓病人透析前一氧化氮水平比沒有透析中高血壓者低， 且透析后比透析前內皮素水平明顯升高，因此說明透析中高血壓可能是由于不適當的一氧化氮降低以及內皮素升高引起內皮細胞功能失常所致[6，7]。血液透析 患者普遍存在炎癥及氧化應激可致內皮功能紊亂，多種因素可以導致透析患者的炎癥狀態，包括透析相關和非透析相關因素。最常見的透析相關因素是低于標準水質 的透析液反超率，而且現在越來越被人們公認的是中心靜脈透析導管的留置以及血管通路移植物的應用;非透析相關因素包括腎小球濾過率的降低、代謝綜合征、胰 島素抵抗、脂肪的增加、慢性心力衰竭以及晚期糖基化終產物的累積等[8]。高通量透析能降低透析患者高同型半胱氨酸血癥，減少氧化應激和炎癥反應，降低血 脂、高甲狀旁腺激素水平，降低晚期糖基化終產物濃度，改善蛋白質的氧化。Van Tel l ingen等[9]發現超高通量透析能明顯減低血中同型半胱氨酸水平，推測超高通量透析器清除了影響同型半胱氨酸代謝的酶。tein等[10]發現用超高 通量透析器透析治療后，晚期糖基化終產物濃度顯著下降。Ward等[11]研究發現與低通量透析相比，高通量透析能夠改善蛋白質的氧化。高通量血液透析可 以降低CRP、IL-6、TNF-α水平，改善患者的微炎癥狀態[12]。綜上所述，使用高通量的透析器行血液透析治療，可以改善透析患者的炎癥狀態，從 而改善內皮細胞功能，進而有可能對透析中高血壓產生積極影響。本研究發現使用高通量透析器行血液透析濾過可以減少透析中高血壓的發生率。但是本研究入選的 樣本數較少，觀察時間相對較短，需要進行更大樣本的研究以及延長觀察時間，或設計其他相關研究來觀察血液透析濾過對透析中高血壓是否有治療作用。

　　【參考文獻】

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　　7 Inrig JK, Van Buren P, Kim C, et al. Intradialytic hypertension and its association with endothelial cell dysfunction. Clin J Am Soc Nephrol，2011，6(8):2016-24.

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　　9 Van Tellingen A，Grooteman MP，Bartels Pc，et al.Longterm reduction of plasma homocysteine levels by superflux dialyzers in hemodialysis patients.Kidney Int，2001，59(1)：342-347.

　　10 Stein G,Franke S，Mahiout A，et al.Influence of dialysis modalities on serum AGE levets’in end-stage renal disease patients[J].Nephrol Dial Transplant，2001，16：999-1008.

　　11 Ward BA，Ouseph R，McLeish KR.Effects of high-flux hemodialysis on oxidant stress.Kidney Int，2003,63：353-359.

　　12 朱征西，陸紹強，良碧琴,等.不同血液凈化方式對維持性血液透析患者微炎癥狀態的影響.中國血液凈化，2011,10:18-28.

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